Focus sur la Technique du Ganglion Sentinelle
Historique de la Technique
Historique de la Technique du Ganglion Sentinelle (TGS) :
- 1977 – Le terme de ganglion sentinelle, premier relais ganglionnaire drainant une tumeur, est introduit par R.M. Cabanas dans le cancer de la verge.
- 1992 – D.L. Morton et son équipe[1] décrivent le repérage du ganglion sentinelle par injection péri tumorale d’un colorant bleu dans le mélanome cutané. Ce ganglion se révèle d’emblée être représentatif de l’envahissement lymphatique dans plus de 99% des cas.
- 1993 – J.C. Alex et D.N. Krag appliquent la détection radio isotopique peropératoire du ganglion sentinelle au mélanome cutané. Ils rapportent ensuite rapidement une très haute sensibilité de la même méthode dans le cancer du sein[2].
- 1995 – Technique du Ganglion Sentinelle sur mélanome.
- 2000’s – Etudes cliniques pour la TGS dans le cadre du traitement chirurgical du sein dans différents pays d’Europe principalement France, Royaume-Uni, Italie, Pays-Bas.
- 1998-2000 – TGS sur sein, essai multicentrique en France.
- 2002 – Rapport d’étape de l’ANAES[3] en France « La technique du GS dans le cancer du sein ».
Application de la TGS au cancer du sein
Epidémiologie
Plus de 50 000 nouveaux cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en France en 2010. Près de 11 000 décès dans l’année ont été attribués à un cancer du sein[4].
Le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez la femme (soit 20 % des décès par cancer). L’âge moyen des femmes au moment du diagnostic est de 60 ans (l’âge médian est de 65 ans ; 25 % des cancers sont diagnostiqués entre 50 et 59 ans).
Histoire de la maladie
Les tumeurs malignes du sein les plus fréquentes sont des adénocarcinomes développés à partir des canaux galactophores et des lobules mammaires. Ces adénocarcinomes représentent 98 % des tumeurs du sein.
Rappel anatomique et physiopathologique
Figure 1. Drainage lymphatique du sein : représentation schématique des régions lympho-nodales et des étages axillaires I, II, et III de Berg d’après Cabarrot, 2000[5]
Prise en charge thérapeutique des formes précoces du cancer du sein (stade 1 et stade 2)
Le traitement d’un cancer du sein associe un traitement local de la maladie et un traitement systémique associant à des degrés divers en fonction du développement de la maladie et des caractéristiques de la tumeur, une radiothérapie, une chimiothérapie cytotoxique, un traitement biologique (anticorps monoclonaux) et un traitement à visée endocrine.
La chirurgie est le traitement de base du cancer du sein.
Les solutions[6],[7],[8],[9] pour l’exérèse chirurgicale tumorale sont conservatrices ou radicales :
- Au cours d’une chirurgie conservatrice, la taille de l’exérèse est adaptée au volume que l’on veut enlever, en fonction de la taille de la tumeur et de la marge macroscopique décidée (idéalement 1 cm autour de la lésion ; au minimum 2 mm) ;
- Au cours d’une chirurgie radicale, l’exérèse de la glande mammaire (mastectomie) est totale. La dissection est poussée jusqu’à la clavicule en haut, le sillon sous-mammaire en bas, le bord sternal en dedans. Un décollement glandulo-pectoral de dedans en dehors est réalisé en respectant l’aponévrose musculaire. La mastectomie radicale modifiée comprend l’ablation totale du sein et un curage axillaire plus ou moins étendu. La mastectomie radicale « originale » comprend l’ablation des muscles pectoraux et la réalisation d’un curage très étendu. Très mutilante, ses indications sont devenues exceptionnelles.
Technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein
L’identification du ou des ganglion(s) sentinelle(s) se fait par l’intermédiaire d’un traceur injecté dans la peau ou le parenchyme du sein tumoral.
Ce traceur parcourt le réseau lymphatique et se concentre au niveau du ou des ganglion(s) sentinelle(s). Le traceur utilisé est un colorant, un radio isotope ou les 2. L’injection du colorant (bleu patenté, bleu isosulfan ou bleu de méthylène) a lieu au bloc opératoire après induction de l’anesthésie, une dizaine de minutes avant l’incision.
L’identification des ganglions sentinelles par l’opérateur est visuelle.
Le radio-isotope, colloïde (albumine, colloïde sulfuré, ou sulfure d’antimoine) marqué au technétium (99mTc), peut être injecté le jour même ou le jour précédant la chirurgie. Dans ce dernier cas, une lymphoscintigraphie (± tomoscintigraphie) préopératoire permet de dresser une cartographie ganglionnaire du creux axillaire, pour guider l’exérèse chirurgicale. La lymphoscintigraphie préopératoire permet éventuellement de repérer un drainage lymphatique de la région tumorale du sein « atypique » (mammaire interne le plus souvent).
L’identification des ganglions sentinelles au bloc opératoire par l’opérateur se fait par une sonde de détection de rayonnement gamma, telle que GAMMA-SUP II.
L’identification et l’exérèse chirurgicale des ganglions sentinelles constituent généralement le premier temps de l’intervention chirurgicale sur le sein. Le nombre de ganglions sentinelles prélevés est de 2 à 4. Tous les ganglions sentinelles détectés sont analysés.
Population cible concernée par la technique
Femme souffrant d’un cancer du sein diagnostiqué à un stade précoce d’évolution T1-2, N0, Mx.
La population cible de la technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein a été définie par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé dans une mise à jour des recommandations de bonne pratique fondée au premier plan sur une revue systématique des recommandations pour la pratique (méthode ADAPTE)[10] actualisée des résultats des études récentes[11].
Une recommandation forte en faveur de la technique a été formulée dans les 2 indications suivantes :
– patiente sans restriction d’âge, avec une tumeur uni-focale du sein avec le diagnostic d’adénocarcinome canalaire infiltrant, sans adénopathie axillaire palpable ou échographique (N0), sans antécédent chirurgical sur le sein, et sans traitement préopératoire néo-adjuvant ;
– en cas de carcinome canalaire in situ, la technique du ganglion sentinelle est proposée lorsqu’une mastectomie est programmée.
20 000 patientes par an[12] sont ainsi susceptibles de bénéficier de cette technique selon une estimation rapportée par l’INCa et la Société française de pathologie.
Intérêt clinique de la TGS
L’intérêt clinique de l’examen extemporané est de réaliser le curage axillaire dans le même temps opératoire en cas de résultat positif du test.
En l’absence d’envahissement tumoral métastatique des ganglions sentinelles prélevés (pN0), il n’y aura pas de curage axillaire. La détection d’un envahissement métastatique du ganglion sentinelle conduit à la réalisation d’un traitement de l’aisselle. Ce curage axillaire est immédiat (au cours de la même intervention chirurgicale), en cas de résultat positif à l’examen extemporané, ou différé (nécessitant une réintervention) en cas de résultat positif à l’examen histologique standard. Une chimiothérapie cytotoxique et une radiothérapie des aires ganglionnaires seront adaptées en fonction de l’extension de l’envahissement ganglionnaire. En l’absence d’identification du ganglion sentinelle au moment de l’intervention, un curage axillaire (étages I et II de Berg) immédiat est réalisé.
Le bénéfice clinique net de la technique du ganglion sentinelle prend en compte les faux négatifs induits par l’analyse limitée au ganglion sentinelle, et la morbidité associée à la technique (allergie, complications loco régionales etc.) en l’absence d’envahissement ganglionnaire.
Figure 2. Technique du ganglion sentinelle : procédure et algorithme décisionnel
Des recommandations actuelles proposent un algorithme simplifié pour illustrer la place de la technique du ganglion sentinelle dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un envahissement ganglionnaire.
La technique du ganglion sentinelle est proposée dans le cadre d’une stratégie alternative à une stratégie sollicitant un curage axillaire systématique.
Le bénéfice attendu d’une stratégie utilisant la technique du ganglion sentinelle est d’éviter un curage axillaire inutile en l’absence d’envahissement ganglionnaire métastatique.
Figure 3. Algorithme décisionnel simplifié relatif à la prise en charge d’un cancer du sein diagnostiqué aux phases précoces d’évolution (stade 1 ou 2) et plus précisément lorsque la taille de la tumeur est inférieure ou égale à 3 cm (T1-2).
Options thérapeutiques/diagnostiques existantes
- exploration ganglionnaire sans radiotraceur (colorant bleu seul : moins sensible),
- techniques de marquage magnétique,
- techniques d’imagerie peropératoire (fluorescence ICG, TEP peropératoire expérimentale),
- chirurgie standard sans guidage radio-isotopique,
- localisation préopératoire sans RGS (fil métallique, charbon, seed magnétique).
Références
[1] Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127:392–399.
[2] Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using gamma probe. Surg Oncol 1993; 2:335–340.
[3] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. La technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein – Rapport d’étape. 2002.
[4] Institut de veille sanitaire, Institut national du cancer, Réseau français des registres de cancer, Institut national de la santé et de la recherche médicale, Hospices civils de Lyon. Projection de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en 2010. Rapport technique. Saint-Maurice: INVS; 2010.
[5] Cabarrot E. Histoire naturelle des cancers du sein. Encycl Med Chir Gynécologie 2000;865-A-10.
[6] American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23(30):7703-20.
[7] Cancer Care Ontario. Sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer: guideline recommendations. Toronto: CCO;2009.
[8] Cancer Australia. Recommendations for use of sentinel node biopsy in early (operable) breast cancer. Surry Hills: Cancer Australia;2008.
[9] National Collaborating Centre for Cancer. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and treatment. Full guideline. This guideline updates and replaces NICE technology appraisal guidance 109 (docetaxel), 108 (paclitaxel) and 107 (trastuzumab). London: NICE; 2009.
[10] Institut national du cancer. Évaluation médico-économique de la technique du ganglion sentinelle comparée au curage axillaire dans les cancers du sein opérables d’emblée. Boulogne-Billancourt: INCA; 2008.
[11] Centre fédéral d’expertise des soins de santé. Soutien scientifique au Collège d’Oncologie : mise à jour des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge du cancer du sein. Good Clinical Practice (GCP). KCE reports 143B. Bruxelles: KCE; 2010.
[12] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Évaluation clinique de la numérisation en mammographie pour le diagnostic et le dépistage du cancer du sein. Paris: ANAES; 2000.
