La radiothérapie de contact 50 kVp : bien qu’historique, innovante

La radiothérapie de contact par le Pr. Jean-Pierre Gérard

Historique de la technique de radiothérapie de contact

Suite à la première guerre mondiale, l’Allemagne n’avait pas accès à la curiethérapie au radium pour traiter les cancers du col utérin. Pour trouver une alternative à cet interdit, Chaoûl à l’hôpital de la Charité de Berlin avec l’appui de la société Siemens a mis au point un tube à rayons X produisant des rayons X de 50 kVp qui, introduit en intra-vaginal, permettait d’irradier les cancers du col utérin. Cet appareil malgré sa faible énergie était en mesure, en étalant et fractionnant les séances de radiothérapie de contact, de contrôler des carcinomes évolués de la peau et en utilisant une approche endo-cavitaire intra buccale de traiter localement des cancers de l’oropharynx ou de la cavité buccale.

Après la deuxième guerre mondiale, ce fut autour de la société Philips de reprendre la fabrication de ces appareils de radiothérapie de contact 50 kVp, avec notamment l’appareil RT 50^TM entre 1950 et 2000. En France, dans les années 1970, il existait une centaine d’appareil RT 50 ^TM. C’est à Montpellier que Lamarque fut le premier dans les années 1950 à introduire en trans-anal dans la cavité rectale le tube du RT 50 ^TM (mesurant 3 cm de diamètre) pour traiter les adénocarcinomes du rectum. Ce fût ensuite le Pr Jean Papillon à Lyon dans les années 1970 qui standardisa cette technique pour les T1-T3 du rectum et lui donna son nom.

L’essai randomisé Lyon R96-02 publié en 2004 et actualisé avec un recul d 10 ans en 2012 ainsi que les résultats obtenus dans les cancers T1 -T2 de la peau et notamment des paupières permettait à la HAS en 2008 de reconnaître le service médical rendu de cette radiothérapie de contact pour les cancers du rectum et de la peau.

Avec le développement des accélérateurs linéaires guidés par l’image et des techniques conformationnelles avec modulation d’intensité, la société Philips mit un terme à sa production des appareils de radiothérapie de contact qui en 2000 n’étaient plus en conformité avec les normes de sécurité notamment électriques. Pour pallier ce manque des alternatives de curiethérapie Iridium 192 à haut débit de dose (Elekta) et des générateurs 50 kVp furent développés mais avec des débits de dose beaucoup plus faibles que le RT 50 ^TM.

C’est la société Ariane Medical system (Keith Spanswick) qui fut en mesure de fabriquer un générateur 50 kVp refroidi par une circulation d’huile minérale qui permit à partir de 2009 avec l’appareil Papillon 50 de reproduire les performances de l’appareil RT 50. Le groupe ICONE (international Contact Network) disposant de 8 machines P50 (France, Angleterre, Suisse) fut ainsi en mesure de conduire l’essai OPERA entre 2015 et 2020 (1-2).

Cet essai a définitivement démontré que pour les cancers du bas et moyens rectum (T2-T3a/b N0) de moins de 5 cm de diamètre un taux de 80% de guérison à 5 ans sans chirurgie était possible en combinant la radiothérapie de contact et une radio-chimiothérapie de 5 semaines. Un taux de conservation de 90% est acquis pour les T2-T3 ≤ 3 cm en commençant le traitement par la radiothérapie de contact. Depuis cet essai les Centres de cancérologie de Paris (IGR) Londres (Barts) Amsterdam (AVL-NKI), Stockholm (Karolinska) et New York (MSKCC) se sont équipés du nouvel appareil Papillon + et participent à des essais randomisés pour traiter des tumeurs rectales plus évolués (Essai TRESOR -IGR) ou alléger la Radiothérapie externe (Essai CORRECT -Karolinska).

L’appareil Papillon + a été mis sur le marché en 2018 dans le but de conserver le mérite du débit de dose élevé (≥ 15 Gy/minute) du RT 50 Philips et P50 ^TM mais en permettant d’irradier (grâce à une émission isotopique du rayonnement sur 310°) des volumes sphériques pour reproduire les irradiations per opératoires de son principal concurrent prouvées efficaces et bien tolérées par l’essai TARGIT dans les petits cancers du sein.

A Nice au Centre Antoine Lacassagne, un essai de faisabilité (ME Chand) (4) portant sur 26 malades avec un recul de 5 ans a montré la bonne tolérance (< 5% de toxicité G3-4 à 5ans), l’efficacité d’une dose de 20 Gy à la surface de l’applicateur sphérique et surtout a confirmé par des mesures dosimétriques originales (film gafchromic) in vivo que la dose prescrite était bien effectivement distribuée au tissu mammaire. Un deuxième essai (RPO sein 2) vient de se terminer avec 30 malades inclus selon des critères de sélection strict. Son objectif principal est la toxicité à 6 mois et à ce jour aucun effet indésirable grave n’a été signalé (enregistré).

Indications actuelles de la radiothérapie de contact

La technique de radiothérapie de contact notamment avec l’appareil Papillon + est validée par la HAS pour les cancers de la peau et du rectum qui en France sont les indications principales dans les 6 centres disposant d’un appareil Papillon + : IG Roussy, Chambray- lès -Tours, Mâcon, Lyon-Villeurbanne, Nice (2 appareils). La radiothérapie per-opératoire du cancer du sein est en France réalisée avec le Papillon + à Nice (et à Ténérife-Espagne) mais surtout avec l’Intrabeam^TM dans 6 centres français. Une sélection très stricte de petite tumeur T1 chez des patientes de plus de 65 ans permet de confirmer les bons résultats de l’essai Targit.

Le bénéfice évident du bref temps d’irradiation obtenu par le Papillon + devrait inciter à un remplacement progressif des appareils existants à faible débit par celui à plus fort débit (adaptable si besoin). Un modèle économique adapté, pris en charge par la Sécurité Sociale dans le cadre de la nomenclature au forfait, devrait permettre à ces patientes sélectionnées de bénéficier d’un traitement simple, efficace et non toxique dont se déclare très satisfaites toutes celles qui l’ont déjà utilisé.

Avantages cliniques de la radiothérapie de contact

Dans la radiothérapie de contact, le ciblage de la tumeur à irradier est réalisé sous le contrôle immédiat de la vue (éventuellement aidé par divers systèmes de vidéo-caméra-assistance). Ce ciblage est d’une très grande précision (de l’ordre du millimètre). Compte tenu du diamètre de l’applicateur ( 1 à 3 cm de diamètre) et du rendement en profondeur (>50% à 5 mm) le volume irradié (englobé par l’isodose 50% de la dose maximale en surface de l’applicateur) varie de 2 à 5 cm³. Ce très petit volume (avec dose quasi nulle à 2 cm de profondeur explique la bonne tolérance de cette technique. Ce petit volume irradié permet de distribuer des doses fortes par séances de 10 à 35 Gy.

C’est au total ce binôme « Petit volume/ Forte dose » qui explique pour l’essentiel (compte tenu de la grande précision balistique) le bon rapport efficacité /toxicité de la technique. Pour résoudre la question de « comment traiter des  « grosses tumeurs » avec une faible énergie de rayons X », depuis Papillon a été mis au point la stratégie de la radiothérapie adaptative utilisant protraction et hypo-fractionnement. Les séances de radiothérapie de contact depuis Papillon sont espacées, pour les T2- T3 du rectum (Tumeurs de 1 à 3 cm d’épaisseur), de 1 à 2 semaines étalées sur 3 à 6 semaines (80 à 110 Gy en 3 ou 5 séances) .

Depuis l’essai OPERA la dose de 90 Gy/ 3 séances/4 semaines est devenue standard pour les cancers T2-T3 du rectum. Le même type d’étalement fractionnement est utilisé pour les carcinomes cutanés T2-T3. Pour les T1-T2 de la paupière ou du visage un schéma classique depuis Papillon est : 42 Gy en 6 séances de 7 Gy étalé sur 4 semaines. L’avantage évident de la radiothérapie de contact réalisée en ambulatoire est donc sa simplicité et sa rapidité notamment car le plan de traitement (grâce aux isodoses établies par code Monte Carlo) ne nécessite que quelques minutes. Les séances peuvent être réalisées le jour même ou le lendemain de la consultation (décision). Chaque séance dure à peine quelques minutes et est indolore.

La radiothérapie de contact possède donc beaucoup d’avantages cliniques évidents auxquels se rajoutent une radioprotection simple et un développement respectueux de l’avenir car dépourvu de radioéléments, sous réserve d’établir un modèle économique sobre de cette technique avec un coût/efficacité très satisfaisant pour la société.

Approches intra-cavitaires diverses

La référence en matière de radiothérapie intra-cavitaire avec l’appareil Papillon + est le cancer du rectum. Cependant bien qu’en France ces autres modalité intra-cavitaires soient exceptionnelles on peut citer d’autres possibilités cliniques :

Radiothérapie de Contact 50 kVp intra-vaginale : Ce fut historiquement cette approche qui justifia l’invention de cette radiothérapie de contact pour traiter les cancers du col utérin. A ce jour c’est à Uppsala en Suède que se pratique cette approche intra-vaginale pour irradier des greffes tumorales vaginales ou pour des ré-irradiations de lésions cervico-vaginales après irradiation antérieure. Aucune publication connue mais oralement le Dr Calin Radu qui réalise une douzaine de traitement annuels depuis six ans confirme son efficacité, sa parfaite tolérance (la muqueuse vaginale est très « tolérante » aux rayons X) et surtout sa grande simplicité en position gynécologique qui permet un abord simple parfaitement adapté au bon positionnement de l’applicateur de 3 cm de diamètre. En Tunisie il y a une demande de cette approche endo-vaginale pour certains cas de cancer du col utérin qui ont difficilement accès à la curiethérapie classique.

Radiothérapie intra-buccale : Elle n’est pas pratiquée en France, mais en Inde ou (à cause des noix de bétel machées) il y a une forte incidence des carcinomes épidermoides de la muqueuse jugale ce qui justifie son intéret. Les oncologues radiothérapeutes du TATA Hospital (Mumbai) viennent régulièrement assister au « Liverpool Teaching Course CXB » du Pr Sun Mynt pour introduire le Papillon + en Inde. En France compte tenu de la diminution des curiethérapies ORL il est possible que dans certains cas, notamment en situation de ré-irradiation sur la cavité orale déjà irradiée, une radiothérapie de recours par 2 à 4 séances de radiothérapie de contact Papillon + puissent être utiles et simples et non toxiques sur un petit volume (< 5cm³).

Autres indications à explorer : Une demande forte se fait jour chez les chirurgiens dans le cadre de la chirurgie de recours pour utiliser la radiothérapie en per-opératoire notamment pour les chirurgies abdominales ou ORL en cas de rechute locales voire en première intention en cas de chirurgie R1 ou R2. Un appareil concurrent est déjà utilisé pour les tumeurs intra-craniennes. Dans le cadre des cancers de vessie, dans le but de conserver la vessie pour des tumeurs généralement siégeant sur le trigone, un « boost » par radiothérapie de contact reste une hypothèse à tester pour reproduire ce qui avait déjà été fait avec succès avec des électrons (7). Enfin et sans épuiser ce chapitre des indications on peut rappeler l’intérêt du 50kV pour les lésions bénignes comme les chéloides et les ptérygions pour éviter des récidives souvent graves après exérèse locale.

Au total depuis sa renaissance en 2010 la radiothérapie de contact 50 kVp a suscité un regain d’intérêt mondial et sont apparues des alternatives aux appareils Papillon, preuve de son intérêt. La France tient une place de leader dans ce domaine et il semble donc opportun de bien préciser les modalités d’utilisation et de financement de cette radiothérapie de contact 50kVp.